We would like to thank the Oti association—an Israeli autism association, and Aviva Binet, Orit Mandel, Abigail Greenberg, Inbal Bar-Yehuda for translating this article into Hebrew and for helping to disseminate the values ​​and methods of Today’s ABA.

To read the original document in English, please click here.

Please also find a PDF of this translation here. 

” אנו רוצים להודות מקרב לב לעמותת “אותי” -עמותה ישראלית לאוטיזם ולאביבה בינט, אורית מנדל, ענבל בר -יהודה ואביגיל גרינברג על תרגום המאמר הנוכחי לשפה העברית ובכך לסייע ל-FTF בהפצת הערכים וההליכים של ניתוח התנהגות יישומי  עכשווי ומודרני”

נקודת מבט ופרספקטיבה על ניתוח התנהגות יישומי עכשווי -מודרני

מאת: Dr. Greg Hanley

מסמך זה מציג ניתוח התנהגות עכשווי-מודרני כשמתחילים התערבות טיפולית באדם עם אוטיזם, במיוחד עבור אדם שהתנהגויות מאתגרות הן חלק משגרת חייו.

ABA מודרני מתייחס ללמידה מתמדת על הנטיות של האדם עם אוטיזם לו נעניק את השירות, כדי שיהיה ניתן לאתר הקשרי למידה מועדפים, בהם יהיה ניתן לפתח מיומנויות שיהיו בעלות ערך עבורו כמו גם לאנשים האחרים הסובבים אותו.

לפניכם מדריך עבור אלו  שעוסקים בניתוח התנהגות באופן עדכני ומודרני, אך גם עבור אלו הסקרנים להכיר ולדעת מה כולל ומה נדרש ביישום מיטבי של ניתוח התנהגות עכשווי- מודרני.

למידה באמצעות הקשבה

שאלו את האדם עם אוטיזם ו/או את האנשים שמכירים ואוהבים אותו – מה הוא/היא/הם אוהבים ושונאים. הקפידו לסקור את האהבה, ההימנעות והאדישות כלפי פעילויות, חפצים, רהיטים, הקשרים ובעיקר אינטראקציות חברתיות. שאלו את אותו אדם על קולו של האדם עם אוטיזם. איך אנשים עם אוטיזם מתקשרים באופן שגרתי/בדרך כלל? ובמיוחד, מה הם מנסים להביע באמצעות ההתנהגות המאתגרת שלהם? במילים אחרות, ניתוח התנהגות מודרני מתחיל בשאילת שאלות, בהקשבה, ובלמידה מתבוננת על המטופל באמצעות אנשים שמכירים ואוהבים אותו.

למידה באמצעות יצירת הנאה

את השיחה השתדלו לערוך בסביבה שבה ירגיש האדם עם אוטיזם בטוח ועם תחושת שליטה על הסיטואציה, בנוסף, צרו הקשר שבו הוא יחוש שמח, נינוח, מעורב ופעיל. צרו סביבה עשירה באמצעות כל האובייקטים/החפצים והפעילויות שהוא אוהב. אל  תחסכו בדברים – ככל שתרבו – כן ייטב. הקפידו לכלול את כל הדברים שאיבד בעבר מכיוון שלא היה יכול להתמודד עם הסרתם, או משום שעסק בהם בדרכים ייחודיות, מתייגות או מפריעות.

אין להגביל בשום צורה את החופש של המטופל לפעול או לזוז. השאירו את הדלת פתוחה. עקבו אחר הכיוון שאליו הוא מבקש להוביל ברמה הפיזית ואחר כיווני השיחה. תנו למטופל להביא חומרים נוספים להקשר זה, להסיר חומרים אחרים בהקשר הזה, למקם מחדש אובייקטים ואנשים באותו הקשר, ובעצם לעצב אותם מחדש במעשיו או במילים שלו.

הקפידו ליצור סימנים ברורים לכך שהנכם קשובים ואינכם שולטים כעת (כלומר הימנעו מכל שימוש בסימנים – ג’סטות – המייצגים דומיננטיות או דרישה, אל תעמדו קרוב מדי או מעל המטופל). ובו בזמן, הימנעו מפעולות של הכוונה, רמיזה, למידה, מהצגת שאלות או מתיקון מילולי. היו זמינים באופן מוחלט עבור האדם עם האוטיזם (המטופל), ואל תוסיפו דבר למתרחש ולסיטואציה אם לא התבקשתם לעשות זאת. הימנעו אפילו משבחים מילוליים אלא אם המטופל יזם פנייה אליכם לשיתוף במעשיו או אם עשיתם משהו יחד – הגיבו באופן האותנטי ביותר. אל תפקחו על המצב בכל דרך, חלקו את הסיטואציה ואת החוויות בתוכה מבלי להשתלט עליה.

הגיבו לכל ניסיון לתקשורת, זה יקרה ברגע שתפסיקו לנסות להוביל את הסיטואציה. עזרו למטופל, לדוגמא: לאו דווקא כאשר מסתמן שהוא מתקשה או נאבק, אלא כשהוא מסמן שהוא מעוניין בעזרתכם. היו רגישים לאופן שבו אתם מנסים לעזור לו, גם אם אתם לא בטוחים בדרך. אל תתעלמו מהתנהגות כלשהי המופנית כלפיכם, הגיבו להתנהגות שלו באופן נורמלי, רק אל תנסו לעודד את קיומה של האינטראקציה הבאה. תנו לו להוביל.

המשיכו לדייק ולהתאים את הסביבה ואת אופן האינטראקציה שלכם עד שהמטופל יבחר מקום זה ולא ירצה להיות במקום אחר מלבד אִתכם בחדר. תנו לו ‘להצביע ברגליים’. מלבד העובדה שיחס כזה מכבד אותו, הימנעות ממגע פיזי מאפשרת לו לעזוב את החדר ומספקת לנו מידע חשוב על ההעדפות שלו. עזיבת החדר יכולה לעיתים ללמד אותנו שמשהו חשוב חסר בו או שמשהו לא נעים מתרחש בחדר. המשיכו לבנות ולדייק ולהתאים את ההקשר של סביבת הלמידה עד שהמטופל יחוש שמח, נינוח ופעיל במשך פרק זמן ארוך. זכרו, שהבעה של שמחה, נינוחות ומעורבות פעילה נותנת את ביטויה באופן שונה בקרב אנשים שונים עם אוטיזם, ולכן כל כך חשוב שבשלב זה ובשלב הבא של התהליך יהיה נוכח בחדר מישהו שמכיר ואוהב את אותו אדם עם אוטיזם.  

לסיכום, לַמדו את המטופלים/האנשים עם אוטיזם שאתם מכירים אותם, רואים אותם, שומעים אותם ואתם שם בשבילם. זהו הצעד הראשון והחיוני בניתוח התנהגות מודרני

ַלמדו באמצעות העצמה

לאחר שתחושו שאתם בטוחים ביכולת ליצור סביבה בטוחה ומאפשרת עבור המטופל, ושהסבירות להתעוררות של בעיות התנהגות חמורות בסביבה זו אפסית, זה הזמן להעצים את המטופל ולבנות מערכת יחסים של אמון ביניכם. ייתכן שיסתמן, שהתנאים הנוכחיים עומדים להשתנות לרעה – אך היו ברורים ואדיבים ביחס לכך. בעזרת מילים ופעולות רגילות, הבהירו למטופל שאתם מבקשים שיפסיק לעסוק במה שהוא עוסק, יניח בצד את המשחק/חפץ, יתרחק ממנו. השתדלו שיימנע מהתנהגות של גרייה עצמית, ויעבור לשבת ליד השולחן בצד השני של החדר, שבו יידרש למלא משימות או הנחיות בהתאם ליכולות ההתפתחותיות שלו. ודאו, כי על השולחן יימצאו כל המשימות והמטלות המאתגרות עבור המטופל, שעליהן דיווחו האנשים שאוהבים אותו שהן מטלות חיוניות להתפתחותו.

אם המטופל יביע מצוקה כלשהי, חוסר נוחות או מחאה באמצעות התנהגות מאתגרת קלה או חמורה בזמן המעבר מ’דרכו לדרככם’, היו רגישים לכך ואפשרו זאת באופן מידי. הניחו למטופל לחזור לרגע שבו הוא מחליט והדברים נעשים בדרך שלו. הניחו לו להוביל עד שיחזור למצב שבו הוא יחוש שמח, נינוח ופעיל לפרק זמן קצר. המשיכו לחזור על המהלך הזה עד שיהיה ברור שהמטופל מועצם ומבין שהוא לא חייב למלא אחר ההוראות שקיבל בניגוד לרצונו, ושאין לו צורך בהחמרת ההתנהגות שלו כדי להימנע מדברים שהוא לא רוצה לעשות, או לשמור על מה שהוא רוצה לשמור. למדו אותו, שאתם רואים אותו, שומעים אותו, מבינים אותו עכשיו אפילו יותר, גם אם דרך התקשורת שלו אינה המקובלת והרצויה. למדו אותו לסמוך עליכם. במשך הזמן הזה היו ברורים, דרוכים, זריזים ועקביים. במהלך בניית מערכת היחסים מחדש תחזירו בסופו של דבר את האיזון ותוכלו להציג שוב את העמימות והאתגרים של החיים מבלי שההתנהגויות המאתגרות תתעוררנה שוב.

לִמדו כאשר אתם מלמדים

הדרך לאיכות ולשמחת חיים של משפחה שעימה נמנה אדם עם אוטיזם, רצופה במיומנויות. הבולטות ביותר הן: כישורי משחק/פנאי, תקשורת, סובלנות ושיתוף פעולה. ברגע שיש למשפחה את כל אלה, האפשרויות ללימוד במגוון תחומים הן אין-סופיות. התהליכים בניתוח התנהגות מודרני מבוססים על בחירת התנהגות חלופית להתנהגות המאתגרת, שהינה קלה יותר ליישום ומקובלת יותר מבחינה חברתית. התהליך הזה יכלול אי וודאות הדרגתית באשר למצבים שבהם ההתנהגות התקשורתית החדשה תתקבל או תדחה, וכן להשגת שיתוף פעולה למשך זמן רחב יותר. הקצב ומטרות הטיפול תלויים במשוב שיתקבל מהמטופל עצמו, אם באמצעות אמירה  או במעשה שלו. נגמרו הימים שבהם אפשרנו תגובות רגשיות שליליות ו/או החמרה בהתנהגויות המאתגרות עד לרגיעה. אלה הם סימנים שעל הטיפול לעבור התאמה מחדש לא בזמן ישיבת הצוות הבאה אלא בזה הרגע.  

תהליך טיפולי שכזה מתחיל במצב שבו המטופל שמח, נינוח ופעיל. המסר של – ‘אני רואה אותך, אני שומע אותך, אני מבין אותך ואני פה בשבילך’ נמשך לאורך כל הטיפול. יש לזכור, שאין שום צורך או הכרח ללמד ילדים בזמן שהם עצבניים או נתונים בכל סוג של מצוקה. כל ניסיון לדרישה, להיענות או לקביעת השלב ההתפתחותי שבו נמצא המטופל אינו חלק מהתהליך הזה. בתהליך הזה ביסוס האמון, המעורבות, שיתוף הפעולה והאותנטיות הם החלק החשוב, ובהמשך גם יצירת חוויות משותפות. דעו, מיומנויות ניתן לרכוש גם בעת שהמטפל/הורה/מורה מחליטים/מובילים וגם כשהמטופל מוביל. יש להבין, שהעיתוי הטוב ביותר לעריכת הערכה התפתחותית הוא לאחר ביסוס האמון והעקביות במטלות מאתגרות.

ניתוח התנהגות יישומי מודרני הוא כמו פרוטוקול לטיפול מיודע טראומה (Trauma informed care). יש להניח, שכל המטופלים שזקוקים למנתחי התנהגות בשל בעיות התנהגות, חווים אירועים שליליים אחדים, וסביר מאוד להניח שחוו גם טראומה. באמצעות הקשבה, העשרת הסביבה הטיפולית, בניית אמון ושמירה על האמון, התאמה אישית של סביבת הלמידה, יצירת שמחה, נינוחות ומעורבות פעילה, הקשבה לאיתותי תקשורת, אפשרות לוותר ולהרפות כאשר המטופל מסמן שאינו רוצה לבצע פעולה מסוימת, מתן אפשרות למטופל לצאת כשהוא רוצה, כאשר קבלת ההחלטות מבוססת על ביצועים, וכאשר הלמידה מתקיימת מתוך הנאה וחדווה ללמידה -אז ניתוח התנהגות מודרני הוא כמו פרוטוקול לטיפול מיודע טראומה.  

מחשבות לסיכום

העולם שלנו, המדינה שלנו וכן גם התחום שלנו – ניתוח התנהגות יישומי – ניצבים בצומת דרכים. זו העת לחשוב מחדש על הסטטוס קוו, בין אם מדובר במשהו שגרתי כמו עבודה במשרד או מפגש חברתי במסעדה, או בין אם מדובר בנושא עמוק יותר כמו טיפול בגזענות. הנושאים שבהם אנו נוגעים בניתוח התנהגות יישומי נתונים בין לבין הנושאים הללו, אבל אני מעז לומר שהתחום שלנו חולק אתגרים עם נושאים כמו חזרה לעבודה אחרי תקופת הקורונה וחשיבה על חוסר צדק, במיוחד כלפי אנשים בעלי צבע עור שונה, במיוחד אפרו-אמריקאים בארצות הברית. בואו נלמד מאחרים, במיוחד מאלה המומחים בבריאות הציבור, בזכויות אדם ובצדק פלילי בעודנו סוללים את דרכנו. אך בואו לא נמתין יותר כדי להתייצב בצד הנכון של ההיסטוריה. 

דרכנו אינה לשלוט אלא לייצר הפחתה בהתנהגות חמורה, או טוב יותר – למנוע החמרה מלכתחילה. דרכנו אינה לכפות אלא להקשיב, ללמוד, להדריך ולאמן. דרכנו אינה להוביל, להגביל, לנהל ולשנות, אלא להבין, לחלוק ולעצב. דרכנו מעל לכל דבר אחר היא להעדיף ביטחון, קשר אישי ולעבוד בשקיפות מלאה. הוכחנו, שכאשר אנו מעדיפים עקרונות אלו, מתקבלות תוצאות בעלות משמעות רבה (בקרו באתר (www.practicalfunctionalassessment.com . לאלו שאינם מכירים את תחום ניתוח ההתנהגות או לאלו שבזים לו – אני שומע אתכם, אני מבין מאין מגיעים הבלבול או השנאה. אני מודע לכך, שהתחום שלנו התקשר בעבר לטעויות שנעשו במסע לסיוע לאנשים עם אוטיזם ולאוכלוסיות מוחלשות (למשל אנשים עם מוגבלות שכלית). הניסיונות המשותפים שלנו לסייע טובים יותר היום מאלה שהיו, וגם במחקר כמו בחיי המעשה, נראה שמנתחי התנהגות מגיעים לתוצאות טובות יותר. אני גם מכיר בכך, ששיפור אינו בלתי נמנע רק משום שאנו נוקטים שיטה מדעית. תנועות המבוססות על ערכים נדחקו מתחום ניתוח התנהגות בשם המדע מאז הונהג ניתוח התנהגות יישומי. זוהי האמת ואני מצר על כך, אך בכוחנו לשנות את התמונה אם נקשיב לקולות ההגונים שהוסטו לשוליים במשך תקופה ארוכה מדי.

ניתוח התנהגות יישומי יכול לגרום לטראומה בד בבד עם טיפול בה. אני לא מבקש להמתין לתקרית מחרידה כדי ליצור שינוי. אני מנסה לתקן את הטעויות שלי ולשפר את הדרך שאותה אני מיישם – ניתוח התנהגות בעזרת מחקר, עבודה מעשית אותנטית, התייעצות ובעיקר הקשבה לקולות אחרים המגיעים מחוץ ל’מקהלה’ שלי במשך שנים רבות. אני לא מתרץ תירוצים בגין ההתנהלות שלי ושל מנתחי ההתנהגות האחרים. אני פשוט מבקש להתנצל. אני מתנצל על כך שלא עשיתי יותר, שלא אמרתי יותר, דחפתי יותר. תראו בכך צעד לכיוון מודעות עצמית, שיפור, שקיפות, עריכת דין וחשבון והתחייבות בלתי מתפשרת להגנה על הזכויות של המטופלים שלנו. אני מקווה שתצטרפו אלי למסע לשיפור ולדיוק תחום ניתוח התנהגות, כדי לעזור למשפחות של אנשים עם אוטיזם שחייהם מושפעים לרעה בשל קיומם של התנהגויות מאתגרות בחייהם.

*תודה לד”ר אנטוני קמילרי על ההצעה שלו והעידוד לכתיבת מסמך זה.